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Localização aproximada da próstata no ser humano
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A Próstata é uma glândula posicionada logo abaixo da bexiga cuja função é produzir uma parte do líquido que compõe o esperma. Este líquido se junta com os espermatozoides, que são produzidos pelos testículos e com o líquido das vesículas seminais para constituir o esperma.
Apesar da função da próstata ser reprodutiva a grande maioria dos sintomas decorrentes de seus problemas são urinários, isto porque quando a bexiga está sendo esvaziada a urina segue por um canal (a uretra) que passa no meio da próstata e vai até a extremidade do pênis.
À medida que o homem envelhece ocorre um crescimento progressivo da próstata. Este crescimento pode ser comparado ao surgimento dos cabelos brancos e rugas, ou seja, quanto mais velho for o indivíduo, mais cabelos brancos e rugas ele terá e maior será o tamanho da sua próstata.
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| Diferença entre uma próstata de tamanho normal (à esquerda) e uma próstata aumentada estrangulando a uretra (à direita da imagem). |
O crescimento da próstata é chamado Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) e é uma condição natural do envelhecimento do homem que tem início na adolescência podendo, até a velhice, fazer a próstata aumentar 2 ou 3 vezes de tamanho, em condições normais.
Uma próstata normal pesa, na primeira fase da idade adulta, em torno de 20g e equivale ao tamanho de uma ameixa. Porém algumas vezes são encontradas em alguns homens com idade de aproximadamente 70 ou 80 anos, próstatas que chegam a pesar 100g e, em raras condições mais de 200g, ou seja, com um aumento de tamanho de mais de 10 vezes.
À medida que a próstata cresce, a uretra (canal que leva a urina da bexiga até a extremidade do pênis) vai sendo comprimida, estrangulada, e a urina, que antes passava com facilidade pelo canal, começa a enfrentar dificuldade de fazer este percurso. Inicialmente a musculatura da bexiga vai sofrendo uma hipertrofia, aumentando a sua força de contração e compensando esta obstrução.
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Entretanto, após certo ponto ocorre uma descompensação da bexiga que não consegue mais vencer a resistência oferecida pela próstata. Começa, então, a sobrar urina na bexiga ao final da micção. Este resíduo de urina é o que dá a sensação de esvaziamento incompleto que tanto incomoda esse indivíduos.
O resíduo aumentado faz com que a bexiga fique cheia novamente num intervalo muito mais curto do que o habitual. Surgem, então, os sintomas de polaciúria (ir ao banheiro várias vezes e urinar em pequena quantidade) e nictúria (ter que acordar várias vezes durante a noite para urinar).
O próprio aumento da espessura da parede bexiga ocasiona um aumento de sensibilidade da mesma, que pode começar a contrair antes de estar cheia, surgindo a sensação de urgência (vontade imperiosa de urinar).
A espessura aumentada da bexiga e o fato de ela estar sempre esticada devido ao resíduo de urina aumentado promovem também uma redução no fluxo sanguíneo (isquemia) da parede vesical . Esta isquemia pode promover a substituição da musculatura da bexiga por um tecido que não contrai, chamado de colágeno. Por não contrair, essa deposição de colágeno reduz a capacidade de esvaziamento da bexiga, caracterizando um estágio mais avançado de descompensação chamado de bexiga hipocontrátil.
Outra consequência desse resíduo é que esta urina parada facilita a proliferação de bactérias e começam a surgir infecções urinárias de repetição.
A partir de uma certa idade, no entanto, que pode variar de acordo com o organismo de cada indivíduo, os sintomas começam a aparecer e a desencadear diversos transtornos.
Os principais sintomas são:
• Jato de urina cada vez mais fraco;
• Necessidade de contrair os músculos do abdômen para pressionar a bexiga e forçar a saída da urina.
• Sobra de urina no interior da bexiga, depois de certo tempo, devido à impossibilidade de a bexiga vencer a resistência da próstata sobre o canal.
• Necessidade de urinar seguidas vezes em decorrência desta sobra de urina na bexiga
De todos os sintomas citados, o que causa mais impacto negativo na qualidade de vida do homem é a necessidade de urinar várias vezes durante o dia (atrapalhando atividades cotidianas) e durante a noite (interrompendo o sono seguidas vezes).
A partir de determinado momento ocorre o agravamento das consequências desse crescimento da próstata. A bexiga não consegue mais vencer a resistência da próstata, o que causa uma retenção aguda de urina. A bexiga fica então muito esticada, sem conseguir esvaziar, e ultrapassa capacidade de armazenamento de urina causando uma dor intensa que só melhora depois que o indivíduo procura a emergência de um hospital e tem um cateter introduzido, a partir do pênis, pela uretra, até atingir a bexiga. Muitas vezes a bexiga fica visível até o nível do umbigo.
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| Foto: indivíduo com retenção urinária Fonte: Wikimedia.org |
A retenção aguda de urina não identificada pode ter consequências negativas permanentes para o paciente. A pressão aumentada na bexiga impede o escoamento da urina produzida pelos rins, aumentando também a pressão intra-renal e consequentemente a pressão de filtração. Ocorre um acúmulo progressivo das substâncias nocivas que deveriam ser eliminadas pelos rins, caracterizando uma insuficiência renal aguda pós-renal. Isso é mais comum na retenção urinária mais insidiosa, que pode não dar tanta dor imediata e o paciente consegue ainda urinar 50 a 100 ml a cada tentativa de urinar.
Essa hiperdistensão da bexiga também tem consequências permanentes para o musculo detrusor (da parede vesical). Enquanto a capacidade máxima da bexiga em condições normais é de 400 a 500 ml, é comum a
Essa hiperdistensão da bexiga também tem consequências permanentes para o musculo detrusor (da parede vesical). Enquanto a capacidade máxima da bexiga em condições normais é de 400 a 500 ml, é comum a
Uma vez que o paciente está com o cateter torna-se indicado realizar cirurgia para desobstrução da saída de urina na bexiga.
Além da dor, a sobra de urina no interior da bexiga pode causar infecções urinárias repetidas, o que também torna necessário realizar cirurgia para desobstrução.
Há, também, necessidade de intervenção cirúrgica em casos em que há sangramento. Eventualmente ocorre sangramento, especialmente em pacientes que usam anticoagulante, em decorrência da grande vascularização da próstata.
A desobstrução cirúrgica da próstata pode ser recomendada antes mesmo que o paciente apresente as complicações citadas acima. Com o agravamento dos sintomas e piora progressiva da qualidade de vida, pode-se realizar a cirurgia. Com isso o indivíduo apresenta uma melhora significativa e uma diminuição muito grande dos sintomas. A Cirurgia é, portanto, o tratamento mais afetivo e duradouro para a hiperplasia prostática benigna (HPB).
Entendendo melhor:
Para melhor entendimento da anatomia interna da próstata, podemos fazer uma analogia. O tamanho normal da próstata num homem jovem é do tamanho de uma ameixa. Porém, internamente ela se divide em 2 partes clinicamente importantes, semelhante a um abacate. A parte central da próstata (chamada zona de transição) correspondente ao caroço do abacate. A zona periférica corresponde à polpa do abacate. Passando pelo meio do caroço está a uretra, canal por onde passa a urina.
As duas principais doenças da próstata ocorrem aí, nessas duas regiões. A Hiperplasia Prostática Benigna – HPB corresponde ao crescimento da zona de transição da próstata (correspondente ao caroço do abacate). Já o câncer de próstata ocorre 95% das vezes na zona periférica (correspondente à polpa do abacate).
A proporção de tamanho aproximada entre a zona de transição e a zona periférica da próstata normal vai mudando progressivamente com o crescimento da próstata. Como a HPB ocorre somente na zona de transição, isto é, na porção central da próstata, é como se o abacate sofresse um grande aumento de tamanho apenas do caroço, esticando e afinando a polpa.
Além de esticar a zona periférica, esse aumento do caroço se faz pra dentro da bexiga e da uretra e faz com que a passagem de urina por este canal fique cada vez mais comprimida e estrangulada. O jato de urina vai então ficando cada vez mais fraco e vão surgindo os outros sintomas.
O objetivo do tratamento cirúrgico da hiperplasia é remoção completa da zona de transição da próstata (caroço do abacate), também chamamada de pelos urologistas de "adenoma prostático". Isso permite a passagem livre da urina pra fora da bexiga, que volta a esvaziar sem aumentar muito a pressão interna e com fluxo (jato) forte. Quando não é removida completamente a zona de transição (caroço do abacate), esse tecido pode voltar a crescer com o passar dos anos e o paciente pode voltar a ficar obstruído, necessitando de nova cirurgia após 10 anos.
Esta remoção pode ser realizada de várias maneiras:
Antes do advento da anestesia, porém, os pacientes muitas vezes morriam porque os rins não conseguiam mais eliminar a urina uma vez que a próstata estava obstruída. Dessa forma os pacientes entravam em um quadro de insuficiência renal, os rins, como não estavam eliminando a urina, acumulavam toxinas e por isso o paciente morria.
Depois que surgiu a sonda esses homens passaram a viver mais, porém tinham que viver sondados pelo resto da vida.
CIRURGIA ABERTA
Com o aparecimento da anestesia, surgiu a possibilidade se fazerem cirurgias em que se abre o abdome, se abre a bexiga e se retira toda a zona de transição (caroço do abacate) da próstata. Nessa cirurgia o cirurgião enucleia, ou seja, descola com o dedo toda a zona de transição da próstata e a remove por completo o “caroço”. Porém, por se tratar de uma região muito vascularizada ocorre sempre um sangramento muito significativo. Ou seja, o grau de perda sanguínea neste tipo de cirurgia é enorme.
Após a enucleação da próstata o cirurgião precisa dar vários pontos para conter o sangramento nas diversas artérias no interior da “loja prostática”. A loja prostática é vazio no centro da próstata anteriormente ocupado pela zona pela zona de transição (caroço do abacate).
Posteriormente é introduzida uma sonda, através da uretra, até a bexiga no interior da qual é colocado um balão bem cheio que ajuda na compressão dos vasos sanguíneos e consequente diminuição do sangramento.
A sonda e o balão tem que permanecer na bexiga por um período prolongado para evitar que o sangramento volte. Isto gera um período de internação que pode variar entre 5 a 7 dias.
Durante a cirurgia, em percentual que varia entre 13% a 20% dos casos, existe a necessidade transfusões de sangue em decorrência do sangramento intenso na próstata.
Após a alta médica há um período longo de recuperação, de até dois meses, em que o paciente deve evitar esforços, relações sexuais e deve aguardar a cicatrização da incisão no abdome.
Apesar de tudo, a realização do tratamento cirúrgico citado acima gera um alívio expressivo dos sintomas.
Com o aparecimento da anestesia, surgiu a possibilidade se fazerem cirurgias em que se abre o abdome, se abre a bexiga e se retira toda a zona de transição (caroço do abacate) da próstata. Nessa cirurgia o cirurgião enucleia, ou seja, descola com o dedo toda a zona de transição da próstata e a remove por completo o “caroço”. Porém, por se tratar de uma região muito vascularizada ocorre sempre um sangramento muito significativo. Ou seja, o grau de perda sanguínea neste tipo de cirurgia é enorme.
Após a enucleação da próstata o cirurgião precisa dar vários pontos para conter o sangramento nas diversas artérias no interior da “loja prostática”. A loja prostática é vazio no centro da próstata anteriormente ocupado pela zona pela zona de transição (caroço do abacate).
Posteriormente é introduzida uma sonda, através da uretra, até a bexiga no interior da qual é colocado um balão bem cheio que ajuda na compressão dos vasos sanguíneos e consequente diminuição do sangramento.
A sonda e o balão tem que permanecer na bexiga por um período prolongado para evitar que o sangramento volte. Isto gera um período de internação que pode variar entre 5 a 7 dias.
Durante a cirurgia, em percentual que varia entre 13% a 20% dos casos, existe a necessidade transfusões de sangue em decorrência do sangramento intenso na próstata.
Após a alta médica há um período longo de recuperação, de até dois meses, em que o paciente deve evitar esforços, relações sexuais e deve aguardar a cicatrização da incisão no abdome.
Apesar de tudo, a realização do tratamento cirúrgico citado acima gera um alívio expressivo dos sintomas.
RTU – RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA
Há cerca de 30 anos desenvolveu-se uma técnica que revolucionou o tratamento da hiperplasia. Em vez de uma incisão feita na barriga, se introduz um aparelho bem fino pelo canal e remove-se a zona de transição através de uma alça metálica por onde passa uma corrente elétrica. Essa técnica é chamada Ressecção Transuretral da Próstata (RTU) ou Ressecção Endoscópica da Próstata.
Essa técnica permite a remoção da próstata em fatias (muito assemelhada ao ato de fatiar queijo com um fatiador caseiro de mesa). Com isso constrói-se um túnel calibroso no interior da próstata tornando mais fácil, para o paciente, o ato de urinar.
A técnica da RTU permitiu que fosse feita a desobstrução da próstata de uma maneira muito menos agressiva para o paciente, com um sangramento muito menor do que a cirurgia aberta.
Este tratamento foi considerado durante décadas o “Padrão Ouro” para o tratamento da hiperplasia, ou seja, o melhor em termo de custo e benefício, em termos de morbidade e melhora.
Como todo tratamento, no entanto, a RTU tem alguns pontos negativos. O primeiro deles é que ela não consegue remover todo o núcleo da próstata (todo o “caroço do abacate”), ficam, ainda, alguns resquícios, porque é difícil precisar o limite entre a zona de transição (caroço do abacate) e a zona periférica (polpa do abacate), e esta sobra pode voltar a crescer.
Com isso a RTU tem uma taxa de reoperação que pode chegar a 30% em 10 anos. Ou seja, 30% dos indivíduos operados podem voltar a ter sintomas obstrutivos, e, por conseguinte, dificuldade de urinar, em até 10 anos após a operação, algo que não ocorre na cirurgia aberta.
Outra desvantagem da RTU é que para que o cirurgião consiga usar a eletricidade no interior na bexiga ela deve estar cheia de um líquido sem eletrólitos, ou seja, sem sódio nem potássio, para evitar que a corrente elétrica se dissipe pelo organismo. Já o líquido que compõe o sangue, o soro sanguíneo, é necessariamente composto de eletrólitos. Durante a cirurgia há o risco de absorção de parte deste líquido pelo organismo. Ocorrendo isto pode haver uma alteração metabólica grave, uma “hiponatremia aguda” que é uma redução muito rápida do sódio sanguíneo ocasionando sintomas neurológicos graves e internação na UTI.
Esta síndrome não é muito frequente, mas é gravíssima. Além disso, o risco de ela ocorrer aumenta exponencialmente após 90 minutos de cirurgia. Portanto, durante a ressecção o cirurgião tem que fatiar o núcleo da próstata e coagular os vasos sanguíneos em até 90 minutos.
Isto faz com que a RTU seja indicada para próstatas com tamanho de até 70g. Em próstatas acima de 70g não possível realizar a RTU com segurança em até 90 minutos.
Além dos citados acima, há outra desvantagem do tratamento com RTU. Uma vez que o instrumental usado na cirurgia é completamente metálico, no caso haver escape de energia elétrica pode ocorre a queima do canal ocasionando uma estenose de uretra, que é o estreitamento do canal e a formação de uma cicatriz.
CIRURGIAS À LASER
Em função dos riscos oferecidos pela cirurgia aberta e pela RTU surgiram outras tecnologias minimamente invasivas para tratar a Hiperplasia Prostática desobstruindo a região da próstata.
O laser é uma energia liberada na ponta de uma fibra óptica no interior de um equipamento que é introduzido na pela uretra e possibilita ao cirurgião maior precisão durante a operação, além de não oferecer riscos de dissipação de energia que pode ocasionar lesão de outros tecidos, como no caso da RTU.
Os tipos de laser
Existem vários tipos de laser e estes variam, conforme o comprimento da onda, em grau de penetração no tecido prostático.
Os lasers, em vez de fatiarem o núcleo da próstata, vaporizam o tecido, criando um canal através da zona de transição (caroço do abacate).
Após o seu desenvolvimento esta tecnologia teve uma rápida difusão pelo fato diminuir muito os riscos de sangramento em relação à RTU.
Apesar da maior segurança possibilitada pela vaporização com o laser, assim como na RTU não é possível estabelecer o limite entre a parte interna da próstata, ou seja, a adenoma, e a zona periférica. A consequência disto é que mesmo com este procedimento ainda existe a possibilidade da permanência de adenoma residual, que pode voltar crescer com o passar dos anos.
A grande indicação para este procedimento são os indivíduos anti-coagulados, que possuem risco de sangramento muito aumentado tanto com a cirurgia aberta quanto com a RTU.
Outra desvantagem da vaporização com laser (Green Light, Diodo) é que o procedimento é muito demorado o que contribui para que o cirurgião deixe tecido residual em próstatas muito grandes.
HoLEP – Holmium Laser Enucleation of Prostate
(Enucleação Endoscópica da Próstata com Laser Holmium)
Há cerca de 15 anos foi descrita uma nova técnica na qual o laser é utilizado não para vaporizar o tecido, mas para descolar todo o adenoma da zona periférica.
Voltando à nossa já conhecida metáfora do abacate, é como se o laser fosse utilizado para descolar completamente o caroço da polpa do abacate e removê-lo.
Para este procedimento é utilizado um tipo específico de laser _ o Holmium Laser _ que coagula os vasos sanguíneos antes de cortá-los. Isto possibilita uma redução drástica do sangramento numa região irrigada por inúmeros e calibrosos vasos sanguíneos.
Este tipo de tratamento vem sendo utilizado muito intensamente em vários países do mundo e na Grã Bretanha é realizado com frequência no sistema público de saúde.
No sistema de saúde britânico como um todo esta técnica é a única técnica de laser aprovada.
Os casos mais indicados para esta cirurgia são indivíduos que possuem próstatas com tamanho igual ou superior a 70g. Primeiro porque o líquido utilizado para irrigar a próstata durante o procedimento é o soro fisiológico que, assim como o soro sanguíneo é composto de eletrólitos e, portanto, mesmo sendo absorvido pelo organismo não oferece risco de ocorrer a síndrome “hiponatremia aguda” _ que já foi citada anteriormente. Segundo, porque através deste procedimento é possível remover o núcleo de próstatas de qualquer tamanho. Há, inclusive, relatos de um médico britânico que realizou o procedimento em um indivíduo com uma próstata de 560g.
Outra vantagem do HoLEP é que com ele o adenoma é removido em sua totalidade, sem deixar resíduos, zerando os riscos de haver necessidade de novo tratamento futuramente. A Próstata jamais volta a crescer.
O tratamento HoLEP consiste numa técnica bastante elaborada que possui uma curva de aprendizado bastante alta, ou seja, são necessárias várias cirurgias, cerca de 20 a 50 operações, até que o cirurgião recém-iniciado nesta técnica consiga executá-la com perfeição. Isto acabou por limitar a progressão da técnica no mundo a um número limitado de profissionais.
Além disso, o equipamento utilizado no tratamento é fabricado por uma única empresa em todo o mundo detentora da patente e seu preço ainda é elevado.
Apesar de tudo, este é o método mais estudado cientificamente no planeta para o tratamento da hiperplasia prostática. Os estudos que compararam o HoLEP com as outras técnicas para o tratamento da HPB, como a cirurgia aberta e a RTU, mostraram que o HoLEP é a que tem o melhor resultado em taxa de reoperação, taxa de transfusão, tempo de internação etc.
Com relação a todas as outras técnicas de laser não há estudos com um tempo de seguimento tão longo (mais de dez anos) mostrando os mesmos resultados que se consegue imediatamente após a cirurgia.
Em função disto, o método HoLEP é reconhecido pela Academia Americana de Urologia (American Academy of Urology) e pela Associação Europeia de Urologia como tendo Nível de Evidência Científica 1A para o tratamento de próstatas grandes, ou seja , ele é o melhor tratamento para próstatas grandes.
Recentemente o HoLEP começou a ser realizado no Brasil.
Dr. Felipe C. A. Figueiredo
Endourologista Especializado em HoLEP
Rua Moreira César, 2712 sala 11 Bairro Pio X, Caxias do Sul - RS
Telefone: (54) 3027-1151 | E-mail: holepbrasil@hotmail.com
Endourologista Especializado em HoLEP
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